• Feminista

ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย: อำนาจที่ไม่เท่าเทียมในบริการทางการแพทย์





ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย: อำนาจที่ไม่เท่าเทียมในบริการทางการแพทย์

Doctor–patient relationship: Power imbalance in medical care



เมื่อกล่าวถึงบริการทางการแพทย์ คงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะกล่าวถึงความสัมพันธ์ เพราะในทุกขั้นตอนของการรับบริการล้วนต้องมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างคนกับคนเกิดขึ้น คู่ความสัมพันธ์ที่สำคัญที่สุดเกิดขึ้นระหว่างผู้ให้บริการ (provider) ในที่นี้จะกล่าวถึงแพทย์ (medical doctor) กับผู้รับบริการ (client) ซึ่งหมายถึงผู้ป่วย (patient)


รูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยมีหลายรูปแบบ โดยรูปแบบที่ได้รับการกล่าวถึงเป็นลำดับต้นๆ ในประวัติศาสตร์ด้านการแพทย์และการเรียนการสอนในโรงเรียนแพทย์ คือรูปแบบความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูก (medical paternalism) ซึ่งเป็นความสัมพันธ์ที่ตั้งอยู่บนฐานคิดว่าแพทย์ย่อมเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วย

อย่างไรก็ตาม หากผู้อ่านได้ลองทบทวนประสบการณ์การรับบริการทางการแพทย์ของตนเอง อาจพบว่า การตัดสินใจที่แพทย์เห็นว่าดีที่สุดอาจไม่ใช่ทางเลือกที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยเสมอไป เพราะผู้ป่วยไม่ได้มีส่วนร่วมหรือมีอำนาจตัดสินใจเลือกสิ่งที่ตนต้องการ วงการแพทย์ในยุคต่อมาจึงเริ่มกล่าวถึงรูปแบบความสัมพันธ์ลักษณะอื่นที่เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมคิดและตัดสินใจมากขึ้น ทั้งนี้ก็เพื่อให้ได้การตัดสินใจร่วมกัน (mutual decision)


ในบทความนี้ ผู้เขียนจะอธิบายรูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยโดยสังเขป และวิเคราะห์ความสัมพันธ์เหล่านั้นผ่านมุมมองเรื่องอำนาจ พร้อมเล่าตัวอย่างประสบการณ์ของผู้เขียน ร่วมกับวิเคราะห์กรณีศึกษาเรื่องการยุติการทำแท้งในสังคมไทย


รูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย


ความเจ็บป่วย (illness) คือภาวะที่เกิดขึ้นได้เป็นธรรมดานับตั้งแต่ก่อนคลอด อยู่รอดได้เป็นทารก จวบจนสิ้นอายุขัย แม้อาจมีบุคคลที่ไม่ใช่แพทย์สามารถเยียวยาความเจ็บป่วยในบางประการได้ แต่ในโลกยุคปัจจุบัน บุคคลที่มีบทบาทหน้าที่หลักในการบำบัดรักษาความเจ็บป่วยก็คือแพทย์ แพทย์กับผู้ป่วยจึงต้องมีปฏิสัมพันธ์ต่อกัน เกิดเป็นความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลขึ้น อย่างไรก็ตาม รูปแบบความสัมพันธ์มีแนวทางจำแนกที่หลากหลาย แตกต่างกันไปตามแนวคิดของผู้กล่าวถึง ในที่นี้ ผู้เขียนจะขอกล่าวถึงเฉพาะรูปแบบการจำแนกตามแนวคิดของ Ezekiel J. Emanuel และ Linda L. Emanuel ร่วมกับแนวคิดต่อยอดของ Debra L. Roter และ Judith A. Hall


ในปีคริสต์ศักราช 1992 Ezekiel J. Emanuel และ Linda L. Emanuel เขียนบทความชื่อ Four Models of the Physician-Patient Relationship [1] เพื่อเสนอรูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย 4 รูปแบบ โดยใช้อำนาจแพทย์ในการตัดสินใจให้การรักษา และอำนาจของผู้ป่วยในการมีส่วนร่วมตัดสินใจ เป็นตัวจำแนก [2]

รูปแบบที่กล่าวถึงมีดังนี้


1. Paternalistic model (parental, or priestly model) หรือความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูก รูปแบบความสัมพันธ์นี้แพทย์จะเป็นผู้เลือกแนวทางการรักษาที่ดีที่สุดให้แก่ผู้ป่วย โดยอาศัยเหตุที่ว่าแพทย์มีองค์ความรู้และเข้าใจแนวทางการรักษาดีกว่าผู้ป่วย การเลือกทางที่ดีที่สุดจึงเป็นบทบาทของแพทย์ แพทย์อยู่ในฐานะผู้ปกป้องคุ้มครองผู้ป่วย (the patient’s guardian) ตามรากศัพท์ของ pater ในภาษาละตินที่แปลว่า father (พ่อ) แพทย์ตามแนวคิดนี้เชื่อว่าผู้ป่วยจะต้องยอมรับและขอบคุณที่แพทย์ตัดสินใจเลือกทางที่ดีที่สุดให้ ตามรูปแบบนี้แพทย์อาจเริ่มการรักษาให้ผู้ป่วยไปแล้วจึงค่อยแจ้งให้ทราบภายหลัง


2. Informative model (scientific, engineering, or consumer model) หรือความสัมพันธ์แบบผู้ให้ข้อมูล รูปแบบความสัมพันธ์นี้มุ่งให้แพทย์ทำหน้าที่เป็นผู้ให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับโรคและแนวทางการรักษาทั้งหมด (the purveyor of clinical expertise) เพื่อให้ผู้ป่วยได้ตัดสินใจด้วยตนเองว่าต้องการอะไร รูปแบบนี้จัดวางผู้ป่วยในฐานะผู้บริโภค แพทย์มีหน้าที่เพียงให้ความจริง (facts) ไม่ได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ


3. Interpretive model หรือความสัมพันธ์แบบแปลความหมาย รูปแบบความสัมพันธ์นี้แพทย์ทำหน้าเป็นที่ปรึกษา (counselor or adviser) คอยช่วยให้ผู้ป่วยได้รับข้อมูลที่ถูกต้องและแปลความหมายได้ว่าแท้จริงแล้วผู้ป่วยต้องการอะไร ความสัมพันธ์รูปแบบนี้แพทย์จะทำหน้าที่เป็นให้ข้อมูลเช่นกัน แต่จะแตกต่างจาก informative model ตรงที่รูปแบบนี้แพทย์จะมีบทบาทในการช่วยให้ผู้ป่วยตัดสินใจได้ดีขึ้น (helping to interpret the patient’s values for the patient) ในทางปฏิบัติ แพทย์อาจสอบถามเรื่องราว ลำดับความสำคัญ และคุณค่าในชีวิตของผู้ป่วย เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเข้าใจสถานการณ์ของตนเองและตัดสินใจได้ดีขึ้น


4. Deliberative model หรือความสัมพันธ์แบบปรึกษาหารือ รูปแบบความสัมพันธ์นี้มุ่งให้เกิดการตัดสินใจที่ดีที่สุดในสถานการณ์นั้น ความสัมพันธ์รูปแบบนี้อาศัยการมีส่วนร่วมของทั้งสองฝ่าย แพทย์เป็นผู้ให้ข้อมูล เปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของแนวทางการรักษา ผู้ป่วยเป็นผู้รับฟังข้อมูล ร่วมสนทนา และตัดสินใจ เป้าหมายของรูปแบบความสัมพันธ์นี้คือการตัดสินใจร่วมกัน โดยมีแพทย์ทำหน้าที่เสมือนเพื่อนหรือครู (friend or teacher)


รูปแบบความสัมพันธ์ที่กล่าวถึงข้างต้น ไม่มีรูปแบบใดที่ถือว่าเป็นรูปแบบที่ดีที่สุด เพราะขึ้นอยู่กับสถานการณ์ทางการแพทย์ที่ต้องตัดสินใจ ในทางปฏิบัติอาจมีการใช้หลายรูปแบบร่วมกัน

โครงสร้างอำนาจในรูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย


จากแนวคิดของ Ezekiel J. Emanuel และ Linda L. Emanuel ที่กล่าวถึงก่อนหน้านี้ การจำแนกรูปแบบความสัมพันธ์ที่เกิดขึ้นล้วนมาจากการจัดแบ่งสัดส่วนอำนาจระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ ผู้เขียนขอนำเสนอรูปแบบคำอธิบายที่อาจทำให้มองเห็นภาพความสัมพันธ์เชิงอำนาจที่ชัดเจนขึ้น


Debra L. Roter และ Judith A. Hall ได้กล่าวถึงธรรมชาติความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยว่าจะเกี่ยวข้องกับประเด็นอย่างน้อย 3 ประเด็น ได้แก่ 1) ใครเป็นผู้กำหนดประเด็นและเป้าหมายของการรักษา 2) คุณค่าและบทบาทของผู้ป่วย และ 3) คุณค่าและบทบาทของแพทย์ โดยสรุปรวมเป็นรูปแบบได้ดังนี้


จากตารางจะเห็นได้ว่า Paternalism คือรูปแบบความสัมพันธ์ที่แพทย์มีอำนาจเหนือผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งอำนาจในการตัดสินใจ ขณะที่ Consumerism คือรูปแบบความสัมพันธ์ที่เป็นขั้วตรงข้าม กล่าวคือ ผู้ป่วยมีอำนาจเหนือแพทย์ แพทย์อยู่ในฐานะผู้ให้บริการ ผู้ป่วยอยู่ในฐานะลูกค้า รูปแบบนี้คือรูปแบบที่เคารพภาวะอิสระ (autonomy) ของผู้ป่วยมากที่สุด ส่วน Mutuality คือรูปแบบที่รักษาสมดุลระหว่างอำนาจของทั้งสองฝ่าย เพื่อให้เกิดการตัดสินใจร่วมกัน (mutual decision) อย่างไรก็ตาม เมื่อความสัมพันธ์เชิงอำนาจของทั้งสองฝ่ายไม่ลงรอยกัน จะนำไปสู่ความสัมพันธ์แบบ Default ซึ่งอาจลงท้ายด้วยผู้ป่วยปฏิเสธการรักษาหรือแพทย์ยุติการรักษาเพื่อสิ้นสุดความสัมพันธ์นี้


แนวคิดเรื่องอำนาจนำ กับการแพทย์ที่มีแพทย์เป็นศูนย์กลาง


ข้อวิพากษ์เกี่ยวกับรูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย โดยเฉพาะความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูกหรือ paternalism ระบุว่ารูปแบบความสัมพันธ์ดังกล่าวสะท้อนระบบคิดที่มีแพทย์เป็นศูนย์กลาง (physician center) แม้กระทั่งชื่อความสัมพันธ์ ก็อาจตั้งข้อสังเกตได้ว่าให้ความสำคัญกับแพทย์มากกว่า จึงนำ doctor หรือ physician ขึ้นต้น ซึ่งสะท้อนอำนาจที่ไม่เท่าเทียมกัน


ตามแนวคิดว่าด้วยอำนาจ ได้กล่าวถึงลักษณะอำนาจนำ หรืออำนาจเหนือกว่า (power over) ว่าหมายถึงการที่บุคคล กลุ่มบุคคล สถาบัน รัฐ หรือชาติ ใช้แหล่งอำนาจที่มีอยู่ เพื่อเอาเปรียบ แสวงหาประโยชน์ กดขี่ หรือตัดสินใจแทน คนหรือกลุ่มคนที่มีอำนาจน้อยกว่า [4] ซึ่งลักษณะดังกล่าว อาจเข้าได้กับโครงสร้างอำนาจที่แตกต่างกันในระบบความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูก

ในยุคสมัยหนึ่ง ผู้คนเชื่อว่าความเจ็บป่วยเป็นผลมาจากอำนาจลึกลับ สิ่งที่มองไม่เห็น ผู้ทำหน้าที่บำบัดความเจ็บป่วยจึงเป็นผู้นำทางศาสนา หมอผี ผู้มีเวทมนตร์ ซึ่งมีลักษณะร่วมกันคือเป็นผู้กุมอำนาจความรู้ในแนวทางการรักษา ต่อมาเมื่อการแพทย์พัฒนาขึ้น จนเป็นวิชาชีพที่ได้รับการยอมรับ ผู้คนเข้าใจมากขึ้นว่าความเจ็บป่วยเกิดจากสาเหตุที่เป็นวิทยาศาสตร์ แพทย์จึงเป็นผู้มีบทบาทหลักในการเยียวยาความเจ็บป่วย อย่างไรก็ตาม อาจมองได้ว่าสิ่งที่แพทย์กระทำต่อผู้ป่วย ก็ไม่ต่างจากการทำสิ่งมหัศจรรย์ (medical magic) เพื่อให้ผู้ป่วยหายจากโรค

ข้อสันนิษฐานที่อาจใช้อธิบายเหตุของความไม่เท่าเทียมด้านอำนาจในโครงสร้างความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย คือ ความรู้และความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ (medical expertise) เนื่องจากแพทย์คือวิชาชีพที่มีองค์ความรู้เฉพาะด้าน ไม่ใช่องค์ความรู้ที่คนทั่วไปจะเข้าถึงได้โดยง่าย ประกอบกับการประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะกระทำได้เฉพาะผู้ได้รับอนุญาตตามกฎหมายเท่านั้น ฉะนั้น หากต้องการบรรเทาความเจ็บป่วย ก็ต้องยอมรับอำนาจและยินยอม (consent) ให้แพทย์ละเมิดต่อร่างกายเพื่อการรักษา (อ่านเพิ่มเติมได้ในบทความเรื่อง ตัวตนความเป็นหญิง กับการล่วงละเมิดทาง‘แพทย์’ ของผู้เขียน เผยแพร่ทาง https://prachatai.com/journal/2016/06/66254)


อำนาจทางแพทย์ (medical authority) ที่ไม่เท่าเทียมกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อแพทย์อยู่ในสภาวะที่มีอำนาจเหนือผู้ป่วย อาจมีผลเสียเกิดขึ้นได้ เมื่อแพทย์นำอำนาจนั้นไปละเมิดต่อตัวตน บังคับให้ผู้ป่วยยินยอม หรือถึงขั้นตัดสินใจแทนผู้ป่วย [3] อย่างไรก็ตาม อำนาจดังกล่าวยังเป็นสิ่งเป็นจำเป็น เมื่ออยู่ในภาวะฉุกเฉินหรือในภาวะที่ไม่อาจรอการตัดสินใจได้ หากรั้งรอจะทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงอันตราย (do harm) จึงให้อำนาจแพทย์ในการตัดสินใจทำสิ่งที่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาชีพได้ [1] เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย (beneficence)


หลักแบ่งปันอำนาจ: เมื่อสิ่งที่ดีที่สุดของแพทย์อาจไม่ใช่สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย


แม้โดยหน้าที่ของแพทย์ การกระทำทุกอย่างล้วนมีเจตนาเพื่อให้ผู้ป่วยได้ปลดเปลื้องทุกข์จากความเจ็บป่วย แต่ก็มีข้อควรพิจารณาถึง “การตัดสินใจ” ว่า การตัดสินใจที่ดีที่สุดของแพทย์ไม่ใช่สิ่งที่ดีสุดสำหรับผู้ป่วยหรือญาติผู้ป่วยเสมอไป ซึ่งข้อพิจารณานี้เชื่อว่าผู้อ่านน่าจะเห็นไม่แตกต่างกัน จากประสบการณ์ของผู้เขียนทั้งในฐานะของแพทย์ ฐานะผู้ป่วย และฐานะญาติผู้ป่วย พบว่าหลายครั้งเมื่อแพทย์ตัดสินใจบนพื้นฐานความคิดหรือความเชื่อของตนเองตามแนวทาง paternalism แพทย์จะเพิกเฉยต่อภาวะอิสระหรือ autonomy ของผู้รับบริการ


แนวคิดที่ได้รับความนิยมมากขึ้นในยุคหลัง คือแนวคิดการดูแลผู้ป่วยโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือ Patient-centered medicine ซึ่งมีรากฐานของการเคารพความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย [5] การเปลี่ยนแปลงในแนวคิดส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงถึงระดับถ้อยคำ โดยเริ่มมีการใช้คำว่า patient-doctor relationship แทนการนำคำว่า doctor ขึ้นต้น และถือว่าการพัฒนาความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์เป็นองค์ประกอบหลักของแนวคิดนี้ด้วย [6]


องค์ประกอบของการดูแลผู้ป่วยโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง (เอกสารอ้างอิงหมายเลข 6)


จากภาพจะเห็นได้ว่าเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วยโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง คือ การตัดสินใจร่วมกัน (mutual decisions) ซึ่งเข้าได้กับรูปแบบความสัมพันธ์ที่แบ่งปันอำนาจ (power sharing) ตามแนวคิดเรื่องอำนาจ และสอดคล้องกับ mutuality model และ deliberative model ที่กล่าวถึงข้างต้น



เห็นไข้แต่ไม่เห็นคน: ประสบการณ์ส่วนตัวในฐานะแพทย์


ครูบาอาจารย์แพทย์ของผู้เขียนเคยกล่าวถึงคุณลักษณะของหมอที่ไม่ควรเอาเป็นแบบอย่างว่าคือหมอที่ “เห็นไข้แต่ไม่เห็นคน” ซึ่งหมายถึงแพทย์ที่สนใจแต่โรคภัยไข้เจ็บแต่ไม่สนใจตัวผู้ป่วย ผู้เขียนขออนุญาตเล่าประสบการณ์ส่วนตัว 2 เรื่อง เพื่อสะท้อนภาพความสัมพันธ์แบบพ่อปกครองลูกที่ผู้เขียนเป็นผู้ปฏิบัติเอง


ผู้ป่วยรายแรกมีเหตุให้ต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาลต่อเนื่องหลายวัน ซึ่งผู้เขียนในฐานะแพทย์ผู้รักษาก็ได้แจ้งระยะเวลารักษาโดยประมาณให้ทราบแล้ว แต่ในวันต่อมาผู้ป่วยแจ้งขอยืนยันกลับบ้านแม้ผู้เขียนจะอธิบายความจำเป็นในด้านโรคภัยไข้เจ็บและภาวะเสี่ยงหากไม่รักษาตัวต่อ ผู้เขียนจึงให้ผู้ป่วยลงลายมือชื่อเพื่อปฏิเสธการรักษา ต่อมาอาจารย์แพทย์ที่ร่วมดูแลผู้ป่วยได้มาตรวจเยี่ยมผู้ป่วยประจำวัน เมื่อทราบเรื่องก็ได้ถามสาเหตุ ผู้ป่วยร้องไห้แล้วให้เหตุผลว่าเพราะเป็นห่วงญาติที่ดูแลตนเองไม่ได้ ซึ่งพักอยู่ลำพังที่บ้าน จึงจะกลับไปดูแล อาจารย์แพทย์จึงได้ตัดสินใจให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ แล้วมารับยาเป็นรายครั้งทุกๆ 8 ชั่วโมงที่ห้องฉุกเฉินแทน


ผู้ป่วยรายที่สอง ป่วยเป็นโรคเรื้อรัง ต้องกินยาเป็นประจำ ผู้ป่วยตัดสินใจหยุดยาเอง โดยมิได้ปรึกษาแพทย์ก่อน ผู้เขียนได้กล่าวตำหนิทันทีเมื่อทราบและพยายามโน้มน้าวให้ผู้ป่วยต้องกินยาตามแพทย์สั่ง ช่วงเวลาในห้องตรวจวันนั้น ผู้ป่วยแสดงท่าทีไม่พอใจตลอดการรักษา ในช่วงท้ายผู้เขียนจึงตัดสินใจถามว่าผู้ป่วยมีข้อขัดข้องใจอะไรหรือไม่ อย่างไร ผู้ป่วยตอบด้วยเสียงดัง ร้องไห้ พร้อมอธิบายว่าที่หยุดยาเอง เพราะหลังกินยาจะมีอาการเวียนศีรษะมาก ถึงขั้นมีหมดสติในบางวัน เป็นเหตุให้ไม่สามารถออกไปทำงานได้ หลังตัดสินใจหยุดยาก็ทำงานได้ปกติ และที่ไม่แจ้งแพทย์ ผู้ป่วยกล่าวว่า “ก็กลัวว่าถ้าบอก หมอก็จะด่าแบบนี้”


ตัวอย่างประสบการณ์ดังกล่าวเป็นบทเรียนบางส่วนที่ทำให้ผู้เขียนเข้าใจคำว่าเห็นคนแต่ไม่เห็นไข้ และอำนาจที่ไม่เท่าเทียมกันในความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ซึ่งช่วยเตือนให้ผู้เขียนตระหนักและระแวดระวังในพฤติกรรมการให้บริการของตนเอง แม้จะไม่ได้ปรับให้ดีที่สุดและปราศจากพฤติกรรมเหล่านั้นโดยสิ้นเชิง แต่การพยายามเปลี่ยนแว่นตาให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง ก็ทำให้ความสัมพันธ์ของผู้เขียนกับผู้ป่วยราบรื่นขึ้น


พ่อปกครองลูก ชายเป็นใหญ่ และกรณีศึกษาว่าด้วยการยุติการตั้งครรภ์